০১। অভিযোগকারীর নামঃ

০৩। স্থায়ী ঠিকানাঃ

০৪। বর্তমান ঠিকানাঃ

০৫। মোবাইল নম্বরঃ

০৬। ই-মেইলঃ

০৭। সেবার নামঃ

০৮। সেবার আবেদনের তারিখঃ

০৯। সেবার ট্র্যাকিং নম্বর (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)ঃ

১০। সেবা প্রার্থীর নামঃ

১১। সেবাপ্রার্থী র সাথে অভিযোগকারীর সম্পর্ক ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)ঃ

১২। অভিযোগের বিষয়ঃ

১৩। অভিযোগের বর্ণনাঃ